L’ARTICLE 3 (b) de la Loi sur l’Autorité nationale d’assurance maladie (Loi sur la NHIA) dans le cadre des fonctions de l’Autorité, prévoit que la NHIA garantit l’assurance maladie obligatoire pour tous les Nigérians et les résidents légaux du pays. Sans aucun doute, une caractéristique fondamentale de l’assurance maladie obligatoire est que les droits de chaque individu (ou de chaque membre de la famille assuré par son intermédiaire) s’exercent en s’inscrivant à l’assurance et en payant la cotisation ou la prime correspondante. Cependant, la mise en œuvre d’un régime d’assurance obligatoire dépend de plusieurs facteurs et parmi eux figurent la réglementation, la gestion et la conception du programme qui sont très cruciaux. Parfois, un régime d’assurance bien conçu ne peut pas attirer un nombre suffisant de personnes vers le régime. Par conséquent, pour que la loi sur l’Autorité nationale d’assurance maladie soit effectivement mise en œuvre, les directives opérationnelles doivent être rapidement élaborées. La ligne directrice devrait fournir des directives clés sur l’inscription obligatoire et la couverture de tous les citoyens dans le cadre de l’un des régimes de santé prépayés. La possession d’une carte d’identité ou d’un certificat d’assurance maladie par les citoyens devrait être considérée comme une condition nécessaire pour tirer certains avantages du gouvernement. Les établissements de santé doivent être correctement équipés et être dotés d’un personnel médical qualifié qui respecte les droits des patients. L’équipement des installations avec des traitements professionnels des citoyens inciterait les Nigérians à participer au programme.
Tous les pays qui sont reconnus pour avoir fait des progrès substantiels vers la couverture sanitaire universelle – où l’ensemble de la population est en mesure d’utiliser des services garantis par l’État avec des degrés élevés de protection financière – dépendent principalement de sources de financement obligatoires. Il a été observé dans de nombreux pays que là où le gouvernement dépense plus pour la santé, les gens ont moins besoin de payer de leur poche au moment de l’utilisation. Il est également bien connu que des niveaux élevés de paiements directs sont associés à un risque plus élevé de paiements de santé catastrophiques et appauvrissants, et que la nécessité de payer au point d’utilisation exacerbe les inégalités dans l’utilisation des services. De même, relativement peu de pays comptent sur le prépaiement volontaire pour fournir des ressources importantes à leurs systèmes de santé. Parmi les pays à revenu élevé autres que les États-Unis, l’assurance maladie volontaire joue un rôle négligeable, à l’exception des cas où elle assure une fonction explicitement complémentaire (couvrant la participation aux frais du patient dans le système légal, comme en France et en Slovénie) ou où elle offre des prestations complémentaires au-delà de ceux du système obligatoire principal (comme la couverture des «lits d’appoint» privés dans les hôpitaux en Irlande et en Allemagne).
Le rôle minimal du prépaiement volontaire n’est pas un accident ; il reflète à la fois la théorie et l’expérience en ce qui concerne les lacunes des approches volontaires. Toutes les formes d’assurance maladie volontaire souffrent de sélection adverse. Les personnes qui savent que leur état de santé est moins bon sont plus susceptibles de s’inscrire, ce qui, avec le temps, rend l’assurance maladie plus chère que le coût actuariel moyen d’une prime pour l’ensemble de la population. Les assureurs réagissent en augmentant les primes, chassant davantage de personnes du marché. En fin de compte, ceux qui ont le plus besoin de la couverture sont les moins en mesure de se la permettre. Ceci va à l’encontre de l’objectif de mutualisation qui est de maximiser la capacité de redistribution des fonds prépayés des bien portants vers les malades.
Écrivant à la suite de l’échec des efforts déployés aux États-Unis pour adopter une législation visant à créer une couverture d’assurance universelle au milieu des années 1990, Victor Fuchs a écrit : « Aucune nation n’atteint la couverture universelle sans subvention ni contrainte. Les deux éléments sont essentiels. Les subventions sans contrainte ne fonctionneront pas ; en effet, ils pourraient aggraver les choses puisque les personnes en bonne santé fuient la piscine commune subventionnée, pour revenir seulement lorsqu’elles s’attendent à utiliser beaucoup de soins. La contrainte sans subventions serait un canular cruel pour les millions de pauvres et de malades qui n’ont pas les moyens de payer une assurance maladie. Ce phénomène a été observé dans le monde entier, indépendamment du niveau de revenu d’un pays, ou si la propriété de l’assurance est commerciale, à but non lucratif, « communautaire », gouvernementale, ou lorsque, par exemple, des personnes en dehors de l’emploi formel sont autorisés à cotiser volontairement par anticipation à un régime national d’assurance maladie sociale (SHI). C’est tout simplement la nature d’un marché d’assurance maladie volontaire. La leçon est à la fois simple et claire : aller vers la contrainte et la subvention du financement de la santé est un principe directeur pour une politique de financement de la santé orientée vers la couverture sanitaire universelle au Nigeria. C’est aussi la raison fondamentale pour laquelle de nombreux pays à revenu faible et intermédiaire soumis à des contraintes budgétaires rencontrent de telles difficultés pour progresser.
Cependant, les défis budgétaires actuels ne devraient pas amener le pays ou les analystes à croire à la magie, comme s’attendre à ce qu’un programme d’assurance maladie volontaire étant détenu par une entité à but non lucratif telle qu’une communauté locale, il réalise des taux de couverture élevés. La théorie et les preuves sont compatibles avec cette réalité. Ainsi, l’évolution vers la couverture sanitaire universelle au Nigéria doit inclure des stratégies visant à augmenter la part des dépenses totales de santé provenant de sources obligatoires (c’est-à-dire les impôts, qu’ils soient directs ou indirects).
- Okeke est du Centre for Social Justice (CSJ) Nigeria.
